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ＤＲＧ、マネジドケアといった言葉がわが国でもよく聞かれるようになった。
この二つは近年の米国の医療改革を語るに当たって欠かせぬキーワードである。
ＤＲＧはダイアグノウシス・リレーテッド・グループスの略で、診断群または疾患群と訳される。
疾病の種類ごとに重症度、合併症、年齢、手術の有無などを加味して、同程度の資源を要するものを一つのグループにまとめた、一種の疾病分類である。
この分類法は病院の経営分析をする手段として一九七二年、Ｙ大学で考案されたが、一九八三年、連邦政府が老人を対象とする公的医療保険「メディケア」の入院医療費定額支払制度に導入したことから、一躍注目されるようになった。
米国ではこれがコスト削減の嵐を吹き荒らし、病院経営革命と呼ばれる現象を巻き起こした。
ＤＲＧはその後、欧州をはじめ世界各国で何らかの形で導入され、わが国でも九八年十一月から国立病院や社会保険病院の一〇病院を対象に試行が開始された。
ＤＲＧ／ＰＰＳは制度創設後一〇年間で米国医療保険制度の中にすっかり定着し、医療改革の主役の座はマネジドケアにとって代わられた。
マネジドケアは一般に管理医療と訳される。
しかし、この「管理」という用語には、政府による、または上からの、という響きがあるので「管理医療」としては、マネジドケアの本質は理解できない。
とりあえずはマネジメントの「マネジ」と同意義だということにして、マネジドケアという原語をそのまま使うことにする。
この点に関しては本文の著者と同意見である。
マネジドケアを定義することは容易なことではない。
著者が指摘するとおり、専門家の問でさえ定義はマチマチである。
ここではあえて定義することを避けて、マネジドケアを構成するファクターから、単純化してマネジドケアを理解することを試みたい。
マネジドケアは医療のやり方または質を管理することと、コストを管理することのまず二つの側面をもつ。
医療のやり方とは、患者はまず家庭医、内科医などゲートキーパーと呼ばれる医師に受診して必要な場合のみ専門医にかかる、緊急でない手術を受ける場合や入院する場合には予め保険会社の承認を得る、といった類いのことである。
これだけなら制限医療以外の何ものでもないが、ＰＢＭと呼ばれる服薬管理や、疾病全体にわたる管理などもする。
こうしたやり方は、医療費を抑制するというねらいもあるので、単純に割り切って考えれば、マネジドケアの目的はコスト削減にあると言うこともできる。
経営の視点からのみ見ると、マネジドケアは確かにコストコントロールの手段と化している。
米国では医療提供にかかわる者をプレーヤーと呼ぶことがある。
主なプレーヤーは、政府、雇用者、保険会社、病院、医師などである。
このうちでも最も重要な役割を果たすのは、保険会社、病院、医師の三者である。
原則として病院が医師を雇っていない米国では、病院と医師は別々のプレーヤーに数えられる。
図に示すとおり、三つのキープレーヤーは従来、それぞれが独立の立場で、保険会社は医療費を提供し、病院は入院機能を、医師は診療機能を担い、お互いは契約または登録の関係で結ばれていた。
今日ではこの三者がひと固まりとなり、一体となって運用されるようになった。
マネジドケアは要するに各プレーヤーを動かすシステムの役割を果たしていることになる。
問題は、三者のうちの誰がどのようにして全体を動かしているかということである。
マネジドケアは後述するとおり、さまざまなタイプがあるが、保険会社が主導権をもって動かしているのが一般的である。
つまり、三者が一体となってプレイをしているが、司令塔は保険サイドに置かれているわけである。
これまでの説明でマネジドケアが政府の主導によるものでなく、民間の手、言い換えると、市場の改革によって生まれてきたものであるマネジドケアヘの理解をさらに深めるために、次に米国医療の歴史を少しばかりふり返ってみることにしよう。
ことがおわかりいただけるであろう。
これはマネジドケアを理解するうえで最も重要なポイントである。
一九四〇年代、米国では第二次大戦中、連邦政府が賃金を規制していた。
従業員の離反を恐れた雇用者は、代わりに健康保険の給付を始めた。
中には従業員ばかりでなく、家族の保険加入も認めるところが出てきた。
これがきっかけとなり、多くのアメリカ人が民間保険に加入するようになった。
それ以前はほとんどが自費払いで医療を受けていた。
一九六五年、米政府は二つの公的保険を創設した。
その後、主なものだけで三回、国民皆保険の導入が試みられたが、いずれも実現せず、一五％の国民が保険に加入していない状態が続いている。
最後の試みは、Ｃ大統領による一九九四年の改革案であるが、病院、医師、経済界がこぞって「この改革はすべての面で連邦政府の統制に道を開くもの」と主張したことが効を奏して、議会で葬り去られた。
一九七〇年代初期、保険会社が出来高払いでしかも医療機関の請求どおりに払う保険の方式に疑問を感じ始めた。
たとえば、一〇日間の入院に対して、本当に一〇日間入院する必要があるのか、八日で退院するわけにはいかないのか、といった疑問である。
病院や医師はこれに対していい顔はしなかった。
患者は二日早く退院することに一抹の不安を感じはしたが、コストが下がって保険料が低く抑えられることには不満はなかった。
この間、一九七三年にはＨＭＯ法が成立した。
将来の医療をＨＭＯに託するという目的を持った制度の制定であるが、その当時、今日のマジネドケアの威力を予想する者はいなかった。
一九八〇年代、公的保険のメディケア、メディケイドで保険会社と同様な疑問が出始めた。
政府がそれを言い出すまでは、病院や医師にとって大した問題ではなかった。
民間保険が審査を厳しくしても、その分のコストを政府に転嫁すれば良かったからである。
公的保険の審査が厳しくなったことで、病院や医師はコストを従来の民間保険に転嫁するようになった。
特に一九八三年のＤＲＧ／ＰＰＳ導入後はその傾向が強まった。
しかし全面転嫁ができたわけではなく、医療機関は廃業するか、効率を高めて自らコストを削減するかの二つの選択に迫られた。
実際いくつかの病院は閉鎖に追いやられたが、多くの病院はコストダウンで対処した。
てこの頃から保険会社は、フィー・フォー・サービスとは異なるタイプの医療保険の開発に取り組み始めた。
保険の仕組みが一段と複雑となり、単に医療費を提供、管理するだけにとどまらず、医療そのものをもマネジするようになった。
これがマネジドケアと呼ばれる大変革の始まりである。
一九九〇年代、Ｃ大統領の医療改革案が引き金となって、マネジドケアが急浮上し、米国医療は一段とコンソリデーションの度合いを高めた。
保険会社は買収、合併、売却の離合集散を繰り返し、医療機関も強大なマネジドケアヘの対抗上、買収、合併、連合の連鎖反応を起こした。
者数や受診日数、さらにはコストのかかる診療行為を減らし、コスト削減に努めざるを得なくなる。
意地悪く見れば、病院や医師は保険サイドから絞られる格好で、年によって異なるが、医師の所得はこのところ減少する傾向にある。
マネジドケアの第二の特質はプライマリケア志向であることだ。
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